КОПИДРЕЛ (COPIDREL)

Фармакологийн үйлдэл

Клопидогрел нь цусны ялтсын аденозин дифосфатын (АДФ) хүлээн авуурыг сонгомолоор дарангуйлснаар гликопротейн GPIIБ/IIIАийн комплексыг идэвхжихээс сэргийлж, тромбоцитын бөөгнөрөлийг саатуулдаг. Клопидогрель цусны ялтсын аденозин дифосфатын хүлээн авуурыг эргэж хэвэндээ орохгүй болтол нь өөрчилдөг. Тийм учраас тромбоцит үлдсэн хугацаандаа клопидогрелийн нөлөөнд ордог байна. Тромбоцит шинээр үүссэний дараа (ойролцоогоор 7 хоног) функц нь хэвийн болно.

Зүрхний шигдээс, бах, зүрхний дутмагшил, цус харвалт зэрэг өвчний суурь үндэс бол судасны хатуурал (атеросклероз) юм. Олон улсын түвшинд хийсэн судалгаагаар 60-аас дээш насны өвчтөнд атеротромбоз үүсч амьдралын хугацааг 8-12 жилээр богиносгодог болох нь тогтоогджээ. Судасны атеросклерозын товруу болон субэндотелийн гэмтэлийн үед тромбоцит, лейкоцит адгези болж атеротромбоз үүсэх эрсдэл эрс нэмэгдэнэ. Атеротромбоз үүсэхэд тромбоцит гол үүрэгтэй бөгөөд судасны хатуурлын үед судасны субэндотелид тромбоцитууд болон лейкоцитууд адгезид орно.

Тухайлбал тромбоксан А2, аденозиндифосфат (АДФ), Вилленбрандын хүчин зүйлс, тромбоцитын өсөлтийн хүчин зүйл, фибриноген гэх мэт. Эдгээр нь адгезив үйлийг идэвхжүүлж тромб буюу бүлэн үүсгэдэг. АДФ нь тромбоцитын идэвхжилтэд голлон нөлөөлдөг бөгөөд тромбоцитын доторхи мөхлөгт агуулагдана. Үүнээс чөлөөлөгдөхдөө АДФ нь агрегацийг идэвхжүүлдэг.

Атеротромбоз үүсэхэд нөлөөлөгч ялтас эсийн бөөгнөрлийн эсрэг эмчилгээ маш чухал юм. Энэ эмчилгээнд өнөөгийн байдлаар хэрэглэгддэг гол эм бол аспирин боловч цус алдах гаж нөлөө ихтэй, удаан хэрэглэхэд үр нөлөө нь буурдаг, ходоод цочроодог байна.

Харин Клопидогрел үүнээс дараах давуу талтай. Тухайлбал: цус алдах болон гематологийн хүндрэл байхгүй, эмчилгээний үр дүн хурдан гардаг, өдөрт 1 удаа уудаг, бусад эмтэй харилцан үйлчлэлд ордоггүй. Клопидогрелийн эмчилгээний өндөр идэвх, аюулгүй байдал эмнэлзүйн олон судалгаагаар батлагдсан байна.

Үүнээс заримыг дурдвал:
CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patient at Risk of Ischemic Events) судалгаагаар зүрхний шигдээс, цус харвалт, захын артерийн судасны өвчтэй 19 мянган өвчтөн клопидогрел 75 мг/хоногт эсвэл аспирин 325 мг/хоногт 1,9 жилийн турш уулгасан байна. Энэ судалгаагаар клопидогрелийн аспиринаас олон талаар давуу болохыг тогтоожээ. Зүрхний шигдээс, цус харвах, нас баралт зэрэг ишемийн атеротромботик хүндрэлээс сэргийлэх нөлөө аспиринаас гурав дахин илүү байсан. Дараагийн судалгаагаар клопидогрель ба аспирин нь үйлчилгээний механизм өөр тул хосолж хэрэглэвэл ялтсан эсийн бөөгнөрөлийн эсрэг нөлөө илүү гэдгийг тогтоожээ.

CLASSICS (Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study) судалгаагаар судасны стент тавиулсан 1,020 өвчтөнд тиклопидин болон клопидогрелийг харьцуулан хэрэглэхэд цус алдах, тромбоцитопени, нейтропени болон бусад гаж нөлөө нь тиклопидин хэрэглэснээс 2 дахин бага байсан тул судасны стент тавиулсан өвчтөнд клопидогрель хэрэглэх стандарт гарсан (клопидогрел 300мг эхний хоногт дараа нь 27 хоног 75мг/хоногт). Дараагийн судалгааны дүнд клопидогрелийг хэрэглэх хугацаа ихээр нэмэгдсэн байна.

CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events) судалгаанд тогтворгүй стенокарди болон Q шүдний гүнзгийрэлгүй зүрхний шигдээстэй 12,562 өвчтөн 12 сарын турш клопидогрелийг хэрэглэсэн байна. Энэ судалгааны үр дүнд үндэслэн Өмнөд Америк болон Европын холбооны ST сегментын өргөгдөлгүй титэм судасны хам шинжтэй өвчтөний эмчилгээний зөвлөмжид өөрчлөлт оруулсан байна. Тэдгээр өвчтөнд аспирин дээр клопидогрель нэмж хэрэглэхэд зүрхний шигдээс, цус харвалт, зүрхний өвчний улмаас нас барах тохиолдол 20% буурсан байна. Үүний үндсэн дээр ST сегментын тогтвортой өргөгдөлгүй, титэм судасны хам шинжтэй өвчтөнд клопидогрель уух заалт гарсан.

CURE-PCI судалгаанд 2,658 өвчтөнг хамруулж судасны мэс засал хийхээс өмнө тэдэнд клопидогрелийг уулгаж мэс заслын дараа үргэлжлүүлэн 1 сар хэрэглүүлснээр нас баралт, зүрхний шигдээс зэрэг хүндрэл гараагүй байна. Мөн CURE-PCI судалгаагаар судасны мэс засал хийлгэсэн, стент тавиулсаны дараа 12 сарын турш клопидогрел хэрэглэхэд нас баралтын болон зүрхний шигдээс гарах эрсдэл 31% буурч байжээ. Эдгээр судалгааны дүнг үндэслэн эмчилгээний удирдамжинд өөрчлөлт оруулсан. Судасны мэс засал ангиопластик, стент тавиулсаны дараа клопидогрелийг 12 сарын турш хэрэглүүлэх болсон байна (урьд нь энэ хугацаа 28 хоног байв).

CREDO судалгаагаар судасны мэс засалд орохоор зэхэж байгаа өвчтөнд мэс заслаас 6–24 цагийн өмнө нэг удаа 300 мг клопидогрел уулгахад мэс заслын дараах хүндрэлүүд 38,6 % буурсан үр дүн гарсан. Чихрийн шижин өвчтэй 3,866 өвчтөнд хийсэн CAPRIE судалгаагаар клопидогрел хэрэглэсний үр дүнд өвчний сэдрэлээс урьдчилан сэргийлдэг болох нь тогтоогдсон байна. Жирвэгнэх хэм алдалт (Мерцательная аритмия) нь хамгийн их тохиолддог зүрхний хэм алдагдалын хэлбэр бөгөөд энэ нь тахир дутуу болох, нас барахад хүргэдэг.

Жирвэгнэх хэм алдалтын үед цус харвах эрсдэл 4-5 дахин нэмэгдэж, зүрхний шигдээсний эрсдэл эрс өснө. Эдгээр өвчтөнд клопидогрелийг хэрэглэсэн олон улсын судалгаанууд байна.

Нэг удаа цус харвасан хүнд давтан цус харвах эрсдэл 30% нэмэгддэг тул урьдчилан сэргийлэх зорилгоор клопидогрелийг өдөрт нэг удаа уух ёстой аж. Клопидогрел одоогийн байдлаар ялтсан эсийн эсрэг (антитромбоцит) хамгийн сайн эм гэдэг нь олон улсын хэмжээнд хүлээн зөвшөөрөгдөөд байна. Өндөр идэвхтэйгээс гадна аюулгүй, өдөрт 1 удаа уухад хангалттай, зүрх судасны эмчилгээнд хэрэглэдэг бусад эмтэй нийцэл сайтай, аспиринтай хамт хэрэглэхэд үйлчилгээний эрчимжил үүсгэдэг. Клопидогрел аспиринаас гаж нөлөө багатай тул зүрхний шигдээс, цус харвалт, ST сегментын өргөгдөлтэй зүрхний цочмог шигдээс,транзитор ишемик атак (ТИА)-тай өвчтөн 42 сар клопидогрел хэрэглэх явдал эмчилгээний практикт нэвтэрч байна.

Хэрэглэх заалт

• Судасны хатууралтай өвчтөнд ялтсан эсийн бөөгнөрөл үүсэхээс хамгаалах.
• Судасны хатууралтай өвчтний цус харвалт, зүрхний шигдээс, захын судасны тромбоз болон гэнэтийн нас баралтаас сэргийлэх
• Клопидогрелийг атеротромботик үйлдлээс сэргийлэх зорилгоор
• ST сегментийн өргөгдөлтэй зүрхний цочмог шигдээсийн үед
• Зүрхний ангиопластик мэс засал, стент тавиулсан өвчтөнд
• Жирвэгнэх хэм алдалтын үед
• Цус харвасан өвчтөнд давтан цус харвалтаас сэргийлэх зорилгоор тус тус хэрэглэнэ.

Хэрэглэх тун

Насанд хүрэгсэд болон настай хүмүүст: Клопидогрел 75мгаар өдөрт нэг удаа хоолны өмнө, дараа харгалзахгүй хэрэглэнэ.

Хориглох заалт

Элэгний хурц үрэвсэлтэй, эмгэг цус алдалттай жишээлбэл ходооны шархтай эсвэл дотуур цус алдаж болзошгүй өвчтөн, жирэмсэн болон хөхүүл эхэд хэрэглэхгүй.

Анхааруулга

Ерөнхий мэс засал болон гэмтэлийн улмаас цус алдах эрсдэл нэмэгдэж болзошгүй, хэрвээ өвчтөн төлөвлөгөөт мэс засалд орох бол эмчилгээг 7 хоногийн өмнө зогсоох хэрэгтэй. Эмчилгээ хийх явцад цусны шинжилгээ өгч цусны ялтсан эсийн тоо болон цус бүлэгнэлтийг хянах нь зүйтэй.